在宅医療連携拠点事業　拠点事業所の活動報告: 茨城県訪問先：医療法人社団いばらき会　いばらき診療所みと

訪問日時：2012年11月29日(木)　15：30～

事業担当者：院長　丸山善治郎先生　事務局長　早乙女栄二様

本日は茨城県の在宅医療連携拠点事業所、医療法人社団いばらき会　いばらき診療所みとに訪問させていただきました。

医療法人社団いばらき会は、在宅医療を専門とするいばらき診療所を1996年に開設されました。その後1998年医療法人社団いばらき会を設立し、現在は5ヶ所の診療所（たかば：ひたちなか市、ひたち：日立市、とうかい：東海村、こづる：茨城町、みと：水戸市）と４か所の訪問看護ステーション、居宅介護支援事業所、訪問介護事業所、通所介護事業所などを有し、茨城県の県中県北を中心に在宅医療を支えています。
在宅医療連携拠点事業所であるいばらき診療所みとは、2010年に開設された在宅療養支援診療所で、水戸市を中心に訪問診療されています。

2010年よりいばらき診療所みとと茨城県ケアマネジャー協会を中心に、水戸在宅ケアネットワークを立ち上げ、定期的に水戸在宅ケアカンファレンスを開催してグループワークやカンファレンスを実施してきました。

当初はケアマネジャー中心で、20名からスタートしましたが、現在は看護師、薬剤師、マッサージ、ヘルパー、老人保健施設職員などの参加があり、会員約200人、カンファレンス参加者80～100人となっているそうです。

各職種から世話人を選出し、世話人会がカンファレンスの計画立案実施をサポートしています。世話人の交代によって会の内容に広がりが出ていて、「ワクチン」がテーマのカンファレンス開催時には看護師や事業所管理者の参加が多かったそうです。

　在宅医療連携拠点事業では、水戸在宅ケアカンファレンスを継続し、開催回数、参加職種、参加者数の増加によりさらなる多職種連携、顔の見える関係の構築を目指します。

いばらき診療所みと院長　丸山善治郎先生（写真右）

　いばらき会では在宅医療コーディネーターと呼ぶ在宅医療専門の相談員を各診療所に配置しています。

在宅医療コーディネーターは、24時間コールセンターとして患者・家族からの相談に対応して医師、看護師の調整を行ったり、ケアマネジャーからの相談窓口、カルテ記載補助業務を行うなど、在宅チーム医療に非常に重要な役割を担っています。在宅医療では経済面や家族関係など包括的な問題も多く、様々な場面に対応する事務職員として活躍されています。

また、在宅医療コーディネーターが24時間コールセンターとして対応することで、医師や看護師の負担軽減になり、在宅療養者にとっても安心した生活につながります。

今回の事業では、在宅医療コーディネーターの連携先の整理・分析を行い、地域の医療・福祉資源の把握、医療・介護連携ガイドブックの作成に活用しました。

また在宅医療コーディネーターをいばらき会として育成するため、テキストを作成し養成研修を実施される予定です。

いばらき診療所みと院長である丸山善治郎先生は、筑波大学附属病院水戸地域医療教育センター茨城県厚生連総合病院　水戸協同病院で在宅医療科外来を実施しました。（現在リニューアル中です。）在宅医療科は、退院間近の方や在宅療養を考えている方の相談を連携室のＭＳＷから受けて、診察やカンファレンスを行い、患者の病状等の情報共有や在宅療養が可能かなど、入院医療機関と在宅医療関係機関との連携により円滑な退院支援を可能にします。病院の先生方には在宅医療科ガイドを作成し院内LANで閲覧できるようになりました。

　在宅療養に必要な地域の医療資源につないだり、必要に応じて筑波大学病院に紹介するなどの連携の流れを構築しています。